摘 要: 目的 评价切开复位植骨锁定钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折的早期临床疗效。方法 本组21例,25足跟骨骨折,均为SandersⅢ、Ⅳ型骨折,所有患者术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT。所有患者均行切开复位锁定钢板内固定术。结果 术后早期X线片显示25足跟骨骨折均获得了良好复位,随访根据AOFAS踝-后足评分系统,21例25足中,优16足,良8足,一般1足。结论 切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折,可以取得良好效果。关键词:跟骨;关节内骨折;切开复位内固定;锁定钢板固定跟骨骨折是临床常见骨折之一,占全身骨折的1%-2%,且大部分涉及距下关节,以青壮年居多。跟骨因其形态、位置特殊,外围软组织包绕少,血供差;SandersⅢ、Ⅳ型骨折粉碎严重、距下关节面多有塌陷,故对其处理比较棘手。近年来,切开复位植骨锁定钢板内固定术在临床中被广泛应用。我科自2008年至2010年,对23例28足跟骨骨折患者进行了切开复位植骨锁定钢板内固定术,疗效满意,报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组21例(25足)跟骨骨折,男15例(19足),女6例(6足);年龄19-53岁,平均34.5岁,高处坠落伤19例,车祸伤2例。根据Sanders分型:Ⅲ型6例6足,Ⅳ 型15例19足,收入本院时间为受伤后2h-1周,术前常规拍跟骨侧位、轴位x线片及CT。1.3入院后处理入院后患肢予以石膏托内翻位固定,对症处理,直到肿胀明显消退,皮肤皱纹出现时方行手术,约7天时间。1.2手术方法 采用腰麻,患者侧卧位,术中应用止血带。手术采用外侧“L”形切口,切口自外踝后一横指,向远侧延伸至足背皮肤与足底皮肤交界水平,再折向前至第5跖骨基底,如有跟骰关节部骨折,切口应跨过跟骰关节。在切口纵向部分,腓肠皮神经行走在腓骨长肌腱的后缘,在其横向部分,外踝尖与第5跖骨基底的连线和切口相交处为腓肠皮神经的走行点。显露腓肠皮神经并予保护,在腓长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起,形成全厚皮瓣,掀起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经,用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨,牵开显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面,先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开,用小骨膜剥离子将距下关节面塌陷骨折块从下向上撬起,同时在跟腱与跟骨止点处用骨膜剥离子从上往下压。至关节面复位平整,C臂引导下同时恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度。对复位后残留的骨缺损空隙较大者,用自体髂骨咬成多枚小骨块填塞,使之撑起关节面。最后复位跟骨外侧壁,用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁,以纠正增宽的跟骨体部,并检查恢复正常的跟腓间隙,避免腓骨肌腱受压。C形臂检查复位满意后,选择合适锁定钢板塑形,拧入螺钉时尽可能将螺钉固定在没有骨折的部位或关节软骨面下骨质坚实处。术后局部放置橡皮片引流,严密缝合皮下,关闭切口,术后切口加压包扎。1.3 术后处理短腿石膏固定2周,根据引流量2~3天内拔除橡皮片,若引流量较大则可适当延长时间。2周后拆除石膏后行踝关节功能锻炼,术后3月内禁止负重,3月后逐步部分负重。2 结 果2.1 影像学测量结果 手术前后行X线测量,本组手术前后Bohler角、Gissane角测量结果见表1。Bohler角、Gissane角术前后比较,差异有统计学意义,术后改善明显。2.2疗效评价结果 根据美国足踝学会AOFAS踝-后足评分系统[1]对患者疼痛(40分)、功能(50分)、力线(10分)进行评分,90~100分为优,75~89分为良,<75分一般及差。21例25足均获得随访,时间3~20个月,平均12个月。21例25足中,优16足,良8足,一般1足。< span="">2.3 术后并发症切口延迟愈合2例,经高压氧治疗、换药2~6周后愈合。所有患者术后均未发生深部软组织感染、骨折再移位等并发症。足外观良好,能正常穿鞋,无需辅助行走、行走距离未受到明显限制。表1 Bohler角、Gissane角测量结果(X(-)±S)项目 术前 术后 t PBohler角Gissane角-13.5°±6.2°82.5°±17.3°23.6°±7.8°114°±6.3°19.4189.053<0.01<0.013 讨 论3.1 跟骨骨折的治疗目的是恢复后足正常生物力学特点和功能,其复位技术被认为是整个手术治疗的关键所在,而跟骨宽度、Boher角和Gissane角度的恢复,是评测跟骨骨折手术的重要标准。我们认为在复位时应该考虑(1)恢复距下关节面(特别是后距关节面)的平整;(2)恢复跟骨的高度和Bohler角;(3)恢复跟骨的宽度;(4)恢复跟骨的长度(Gissane角);(5)复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能;(6)恢复跟骨结节的外翻位置。为避免术后跟骨高度丢失,Bohler角及Gissane角改变,应充分显露距下关节面,解剖复位骨折块,充分牵引挤压跟骨以恢复跟骨宽度,利用人工骨或自体髂骨植骨填充空腔。若不能得到良好的复位和固定,将导致距下产生纤维粘连及骨性关节炎,足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足,最终造成跖筋膜炎、腓骨肌腱鞘炎,跟腓碰撞综合征,长期肿胀疼痛,严重影响日常工作生活。因此,尽可能的解剖复位、恢复足弓,是临床治疗的关键。3.2 骨折复位后通常遗留骨缺损区,我们认为如果缺损较小可不植骨,缺损超过50px×50px,则需植骨,这样既可以增加关节面的机械支撑,促进骨折愈合,又可以消灭空腔防止血肿、液化、渗出,减少影响皮瓣愈合甚至感染的机会,同时防止负重后关节面再塌陷,避免复位丢失,维持跟骨高度。3.3 与重建钢板相比,锁定钢板采用外固定器生物力学固定原则,可完全依靠钢板自身的交锁结构来实现对SandersⅢ、Ⅳ型粉碎骨块的有效固定;钢板与骨头表面可以留有一定间隙,消除了钢板与骨重压接触的不良作用,能极大改善血运和骨膜的生长和恢复,促进骨折愈合。3.4 跟骨表面为致密结缔组织和皮肤,血运差致使抗感染能力差,跟骨外侧软组织较薄,术后易并发感染、皮肤坏死、切口裂开等。因此,跟骨骨折的软组织愈合和感染问题较其他部位的骨折尤为突出。为减少切口并发症发生,首先正确把握手术时机,在肿胀减退而瘢痕组织未形成前,是较理想的手术时间,以伤后3-7天为宜;若水泡形成,则延迟到伤后l0~12天。其次,注意术中软组织保护,锐性切开,骨膜下剥离,避免强力牵引皮瓣。第三,切口引流,避免积血,无张力缝合,加压包扎,抬高患肢,减轻水肿,避免过早拆线。有学者认为术中止血带使用时间及手术时间过长也是导致切口愈合不良、裂开及感染的因素。若出现皮缘坏死,可通过加强局部换药、高压氧舱治疗1~2周,促进愈合。跟骨骨折大部分涉及关节,针对跟骨关节内骨折的治疗,长期以来一直存在争议[2,3],处理较棘手.对于较为复杂的骨折,单纯采用石膏制动或跟骨撬拨则难以取得满意效果[4],并且晚期晚出现创伤性关节炎并发症[5],常遗留疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症。应用切开复位锁定钢板内固定治疗既有效恢复距下关节,并能对重度压缩性骨折进行有效植骨,是目前治疗SandersⅢ、Ⅳ跟骨骨折的有效方法。参考文献[1] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int,1994,15:349-353.[2] Lawrence SJ. Midfoot trauma, bony and Ligamentous: evaluation and treatment. Current Opinion in Orthopaedics, 2002, 13(2): 99-106[3] Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg(Am),2002,84:1733-1744[4] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:721.[5] 李世民,党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1996:357.
摘要 目的 探讨经皮空心钉内固定治疗无移位腕舟骨骨折的疗效。方法 2005年5月至2011年3月对于24例无移位腕舟骨骨折,C型臂引导下采用经皮空心钉内固定治疗。采用Krimmer分型,A1型2例,A2型8例,B1型5例,B3型9例,全部为闭合性损伤。结果术后24例均获得随访,骨折全部愈合。腕关节Krimmer评分,优22例,良1例,满意1例。关键词 空心钉 内固定 腕舟骨 骨折Abstract Objective To study by the skin cannulated screw for the treatment of shift scaphoid fractures. Method From May 2005 to March 2011, 24 cases of nondisplaced scaphoid fractures, c-arm under the guidance of percutaneous cannulated screw fixation for the treatment. The Krimmer type, A1, 2 cases, type A2 eight cases, five cases B1, B3, 9 cases, all the closed injury. Results After 24 cases were followed up, all fractures healed. Krimmer score of the wrist, were excellent in 22 cases, good in 1 case, satisfied one cases.Keyword cannulated screw fixation scaphoid fractures腕舟状骨骨折是最常见的腕骨骨折,发病率约占全身骨折的2%[1]。临床治疗方法很多有石膏托外固定,切开复位内固定。如果诊治不当,会造成骨不愈合,骨坏死,创伤性骨关节等并发症。我院自2005年5月至2011年3月,采用经皮空心钉内固定治疗无移位腕舟骨骨折24例,骨折愈合良好,疗效满意。1 资料与方法 1.1一般资料 本组24例,男21例,女3例,年龄18-52岁,平均26.5岁。左手8例,右手16例。骨折按Krimmer分型[2],A1型2例,A2型8例,B1型5例,B3型9例,全部为闭合性损伤。其中摔伤16例,运动伤3例,车祸3例,压砸伤2例。本组均为无移位舟骨骨折,受伤至手术时间3d-28d,平均7d。本组病例术前全部常规行腕关节的舟状位及侧位X线检查及腕关节CT检查。1.2 手术方法 患者平卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,术前于手腕掌侧触摸舟骨结节骨性标志,手心朝上,腕背侧垫一轴卷,使腕关节背伸约30°-45°。选择舟骨结节的桡侧及远端为导针进针点,用1mm导针沿舟骨长轴钻入尽量使导针进针方向与骨折线垂直,穿入近端骨质,一般导针与前臂掌侧面成45°角,与第一掌骨轴线平行钻入。钻入过程中可根据C型臂透视结果调整方向。穿针后透视腕关节的舟状位及侧位,导针的深度至舟骨近端关节面皮质1mm为佳。测量进入舟骨的导针长度减去2mm为空心钉的长度,于导针进皮点周围做3mm皮肤切口,空心钻钻孔,钻入3-5mm即可,无须攻丝,埋头器去除进针点部分骨皮质,选择合适长度的空心钉沿导针拧入,拔出导针,C型臂透视腕关节的舟状位及侧位,固定满意后,切口缝合一针,无须石膏托制动,术后即开始手指及腕关节的功能锻练。2结果 术后24例均获得随访,随访时间3月—36月,平均8.8个月。24例骨折全部愈合,均无感染,骨不连及螺钉松动。23例腕关节活动范围125°--145°,其中1例腕关节活动度为128°,腕关节活动时轻度疼痛。腕关节功能按Krimmer评分[3]:优 22例,良 1例,满意1例,全部病例均未取出螺钉,其中1例大鱼际处皮肤感觉减退。采用DASH调查表作为患者的主观功能评价[4]。分为A,B两个部分,A部分23个问题,主要了解患者从事日常活动的能力;B部分77个问题,主要调查患者上肢不适症状,每个问题分为5个等级,DASH值为0,表示功能正常,100分表示无功能。本组DASH调查表值平均7.5分。DASH表A部分95%活动基本正常,仅在搬运重物,腕部支撑时轻微活动受限,DASH表B部分,部分患者在负重时有轻微疼痛,其他不适还有静息时疼痛,无力,关节僵硬等。3讨论 腕舟骨骨折是腕部骨折中最常见的一种,年轻人居多,按部位分:结节部,腰部,近侧1/3骨折,腰部骨折最常见。按骨折移位分稳定型和不稳定型。舟骨骨折的不愈合率高,尤其是腰部骨折及近侧1/3骨折[5]。 舟骨骨折的治疗目的是使骨折尽早愈合,恢复腕关节的正常功能,早日康复。对于无移位的稳定骨折,保守治疗和手术治疗,疗效远期无明显差异。目前许多医生仍坚持传统的治疗方法[6]。对于移位的稳定的舟骨骨折,采用管形石膏托外固定的方法治疗,外固定的时间为12周,甚至更长时间。长时间的外固定使腕关节不能行早期的有效地功能锻练,会导致关节僵硬,肌肉萎缩,骨质疏松等。使关节不能恢复到正常状态,而且石膏托固定过程中,容易发生松动,稳定性差,造成骨折端的移位,从而影响骨折愈合;如果石膏过紧,会对皮肤造成压迫,发生皮肤坏死。 切开复位克氏针内固定,固定不够坚固,稳定性差,对骨折断不能形成加压,影响骨折端的愈合,会造成骨折的不愈合或延迟愈合,而且克氏针内固定要辅助石膏托制动,使腕关节不能行早期的有效地功能锻练,从而影响腕关节的功能恢复。切开复位空心钉内固定治疗舟骨骨折切口大,切开关节囊,破坏舟骨血运,不利于软组织的修复,创伤大,并发症多,住院时间长。经皮空心钉内固定治疗无移位腕舟骨骨折的优点:1切口小,创伤小,不破坏血供,是一种微创手术。2 固定牢固坚强,对骨折端形成加压,有利于骨折愈合。3 术后不需要石膏托外固定,可早期功能锻炼,腕关节功能恢复好。4 病人痛苦小,住院时间短,可早日重返工作岗位。总之,经皮空心钉内固定治疗无移位腕舟骨骨折,手术操作简单,创伤小,固定牢靠,骨折愈合率高,疗效确切。可早期功能锻炼,关节功能恢复好,是一种有效的治疗方法,值得推广应用。参考文献1 Schaefer M,Siebert HR.Die Kahnbeinfraktur[J].Unfallchirury,2002,105:504-5532 Krimmer H,Schmitt R,Herbert T.Scaphoid fractures-diagnosis,elassifiation and therapy.Unfallchirurg,2000,103:812-819.3 Krimmer H.Wiemer P,Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint-----medioearpal partial arthrodesis and total arthrodesis.Handchir Mikrochir Plast Chir,2000,32:369-374.4Germann G,WindG,Harth A.The DASH (Disability of Arms-shoulder –Hand )Questionaire a new instrument for evaluating upper extremity trement outcome.Handchir Mikrochir Plastic Chir,1993,31:149-1525王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:679-6826杨智勇,刘万军,宋志军.经皮空心松质骨螺钉治疗Herbert1型腕舟骨骨折的临床研究[J].中华手外科杂志,2005,21(6:):154-155.
摘要:目的 评价闭合性锤状指行克氏针内固定的一种改良术式的疗效。方法本组22例,其中示指5例,中指4例,环指5例,小指8例,均采用改良的克氏针内固定。结果 所有的患者术后均拍X线片22例锤状指均得到良好的复位和固定,参照各手指关节屈曲总度数(TAM)评定标准,优:TAM与健侧相同;良:TAM>健侧的75%;可:TAM>健侧的50%;差:TAM<健侧的50%。本组22例中:优:15例,良:5例,可:2例,差:0例,优良率达91%。结论采用改良术式行克氏针内固定治疗锤状指是一种简单、有效的手术方式。 关键词:闭合性锤状指 克氏针 改良术式我科自2007年2月至2010年5月,对22例闭合性锤状指行改良术式的克氏针内固定治疗,取得了满意的疗效。1 临床资料1.1一般资料:本组22例,男14例,女8例,年龄13-53岁,平均28岁。其中打球撞击伤10例,生活伤7例,机器伤5例。其中示指5例,中指4例,环指5例,小指8例,伤后患者远指间关节屈曲畸形。受伤后至手术时间为1h至10d,平均1.8天,手术时间为5-15min,平均10min,术前常规X线片,其中2例有末节小片撕脱骨折(未超过1/3关节面)1.2手术方法:指根部神经阻滞麻醉下,远指间关节伸直,采用直径1mm克氏针从指尖钻入,直至中节指骨基底部,C臂透视,克氏针位置良好,将克氏针尾部剪断,用双手将远节掰成过伸位,过伸角度15-30°C臂透视手指侧位,克氏针略向掌侧弯曲,将针尾弯钩,留于皮外。1.3结果:所有的患者术后均拍X线片。22例锤状指均得到良好的复位和固定,远指间关节过伸10-15°。术后六周拔除克氏针,无一例发生克氏针断裂、滑出、针孔感染等。术后随访3个月至2年,平均6各月,手指外形正常,无关节疼痛,僵硬。参照各手指关节屈曲总度数(TAM)评定标准[1],优:TAM与健侧相同;良:TAM>健侧的75%;可:TAM>健侧的50%;差:TAM<健侧的50%。本组22例中:优:15例,良:5例,可:2例,差:0例,优良率达91%。2.讨论:锤状指是由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌腱断裂(即腱性锤状指或软组织性锤状指),部分指骨肌腱撕脱所致(即骨性锤状指)。锤状指采用的保守治疗方法石膏或夹板固定,太松,起不到固定作用,太紧会影响血供,压迫皮肤,造成破损、感染。本组采用克氏针固定治疗锤状指的改良术式,取得了满意的疗效。与传统术式比较,其优点:⑴传统术式,远指间关节过伸位穿针,克氏针穿过关节到近中节指骨基底不太容易,采用改良术式,远指间关节伸直位穿针,这样克氏针比较容易到达中节指骨基底,然后通过外力使之过伸。⑵让穿入的克氏针向背侧弯曲,可形成足够的张力,使远指间关节背伸的角度不易丢失。采用改良术式行克氏针内固定治疗锤状指是一种简单、有效的手术方式,值得基层医院推广。参考文献[1] 顾玉东,王澍寰,手外科学 上海 上海科学技术出版社,2002,200
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